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右京動物病院ブログ: 診察

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11月10日(日) 幸せな時間♡

カテゴリー: 愛犬 診察 

11月10日(日)

*******セミナーのお知らせ*********
パピー教室 :11月16日(土)、22日(金)
デンタル教室:11月17日(日)

*******獣医師臨時休診のお知らせ******
平野:11月12日(火)、17日(日)、19日(火)
百石:11月23日(土)
三浦:11月20日(水)pm出勤
國廣:11月20日(水)


先日、オハナと滋賀県へお出かけをしました😊
なんとフェリーに乗って、琵琶湖に浮かんでいる竹生島まで行きました。

日本の三大弁財天の一つである宝厳寺というお寺があり、たくさんのご利益が得られるパワースポットだそうです。
たくさんお参りをしてパワーをいただいて、オハナも私も元気になれた気がしました😄
久しぶりにオハナと幸せな時間を過ごせました😍


さて、今回はあるスタッフのお家の猫のKくんのお話です。
耳の近くに小さなできものがあるということで病院にやって来ました。
ほんとに小さな腫瘤で、2〜3mmくらいのものでした。
ぎりぎり細胞診ができてみてみると、なんと肥満細胞腫という悪性腫瘍だったんです!
青い顆粒を含む典型的な細胞が確認されました。

早急に手術して切除することになりました。
また、この様に体表に肥満細胞腫ができた時に注意しなければならないのが、内臓に原発腫瘍があり、それが体表に転移してきている場合です。
特に脾臓に原発腫瘍がある場合が多いです。
その場合は体表の腫瘍を切除しただけではまたすぐに再発してしまいます。
したがって、術前にCT検査を行い、全身の転移の有無を確認するのと、脾臓の細胞診を行って脾臓に肥満細胞腫がでていないかを調べる必要があります。
Kくんもすべての検査を実施しました。
すると、現時点では特に明らかな転移は認められず、脾臓にも肥満細胞腫は認められませんでした。
そこで、耳の側の腫瘤のみを切除することになりました。
耳のすぐ側なので、大きく切ることも難しい場所でしたが、取り残しのないように切除する必要があります。
なんとかそれほど耳の形を変えずに切除することができました。
あとは取り残しがないか病理検査の結果を待ちます。
結果、無事完全切除ができていました。
スタッフの子もホッと一安心。
早くに発見し、すぐに治療ができたので大事に至らずにすみました。

猫ちゃんの顔周りの肥満細胞腫は悪性腫瘍のわりには良性の挙動を辿ることが多く、完全切除できれば再発率も決して高くありません。
気になるものがあれば早期に診断、早期に治療が大事です!
なんでもご相談くださいね!

それでは今日はこの辺で・・・ 
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11月8日(金) 何が原因?

カテゴリー: 診察 

11月8日(金)

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國廣:11月20日(水)

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11月9日(土)はSAGANO分院は臨時休診となります。
ご迷惑をおかけ致しますが、宜しくお願いいたします


こんばんは、獣医師の國廣です。
今年も後2ヶ月を切りました。早いですねぇ😅
前回のブログでみなさんの体調を気にかけていましたが、
まさかの私が風邪を引いてしまいました。。
今はもう体調万全になったので、ご安心ください😤

先日のお休みの日に、鳥取砂丘に行ってきました!
人生2回目の鳥取砂丘でしたが、ほんとにいつみても絶景ですね!

ちょうどこの日は天気もよく、絶好の砂丘日和だったので
いい歳の大人が全力疾走で砂丘を走りました!笑
おかげで全身筋肉痛ですが、久しぶりの運動最高でした😆


ではでは本日の話題は、猫のGくんについて
Gくんは突如顎の皮膚に傷ができて膿んでいる状態でした。
外に出ることもほとんどないので、外傷ではなさそうでした。

じっくり処置するためにいったん預かり、状態を把握しにかかります。

なかなか見た目が痛々しいですが、傷の周りの皮膚や組織が腐ってしまています。
そしてこの原因を突き止めていくわけですが、それはなんと「歯」でした。
歯石が重度に付着した歯から、歯周病が進行し、皮膚にまで侵食している状態でした。

原因がわかったのでまずは、その歯を抜歯していきます!

抜歯後はいよいよ皮膚を縫合していくわけですが、
まずは壊死組織をトリミングして新しい組織を露出させます。

これをしないと、結局傷口が治癒せずまた開いてしまいます。
その後をしっかりと皮下組織と皮膚を縫って終了となります。


今回のように、歯周病は口の中だけの問題ではなく
それ以外にも影響を及ぼすような病気です。
また気づかぬうちに病態も進行していくので、
普段から変化を見つけてあげることが重要です。

これからもかわいい家族の健康を皆さんで守っていきましょう!

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11月1日(金) 皮膚皮弁法part2 ※術中写真が出ます

カテゴリー: 診察 

11月01日(金)

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國廣:11月5日(火)出勤、20日(水)

 

 

こんばんは分院長です。

早速症例の話を。

今回も前回に引きつずき皮膚移植の皮弁法についてのお話しです。

似た話になってしまい申し訳ありませんがお付き合いください。

前回と同じく回転皮弁の話ですが、今回は皮膚欠損がより広範囲に及んだ場合の方法です。

移植片が大きくなればなるほど、全域に血液を供給するため、より太い血管が含まれた皮膚を移植する必要があります。

好き勝手に皮膚を持ってくると、血流が十分でない場合、その皮膚は定着せず腐り落ちてしまいます。

 

今回は太ももに大きな腫瘍ができてしまったケースです。

腫瘤自体も大きく、さらにマージン確保のために広範囲な切除が必要となるケースでした。

無事切除はできましたが、予想通り欠損範囲が大きいです。

大腿部に広範囲な皮膚移植をする場合乳腺部の皮膚を持ってくると血行も維持できて皮膚の脱落を防ぐことができます。

 痛々しいですが、乳腺部の皮膚を回転して大腿部に移植してきます。

時計の針を12時から5時に進めるイメージです。

傷は大きくなりましたが、無事皮膚を縫合できました。

術創は前回お話しした一期癒合になるので治りは早いです。

とはいえ大きく切ってしまってごめんよ。。

 

次回こそ違うテイストのお話ができればと思います。

 

 

 

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10月25日(金) それ、肥満じゃないです!!!

カテゴリー: 診察 

10月25日(金)

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平野:10月29日(火)

こんばんは、獣医師の國廣です。
最近夜が冷えこんできましたね。
季節の変わり目には、皆さん体調管理の方気をつけましょう!

先日のお休みの日に、滋賀へドライブに行ってきました。
目的地は琵琶湖テラス!
琵琶湖を一望できると聞いて、楽しみにしていました。
が、ここでハプニング
なんと地上の気温が22℃に対して、琵琶湖の上は7℃でした
残念なことに私は薄着でしたので、凍えておりました。笑

ただ、景色は絶景でした!何枚か載せておきます!

行ったことない方は、夏におすすめで!笑
この季節に行きたい場合はぜひ防寒していってください!


では、今日の話題に行く前にまずこの写真を見てください。

この柴犬さん、お腹が膨らんでいるのが見てわかると思います。
これ実は「肥満」ではないんですねぇ。
何かと言うと「腹囲膨満」といって、
肝臓が大きくなったり、腹水が貯まったりすると起こります。

この柴犬さんは基礎疾患に「クッシング症候群」というホルモン疾患を持っていました。
「クッシング症候群」は別名「副腎皮質機能亢進症」と言って、
副腎からのステロイドホルモンが過剰に分泌されて、様々な症状が出ます。
1つ目が写真のように、肝腫大からの腹囲膨満。
他には多飲多尿といって、たくさん水を飲み、薄い尿を大量に出すという症状です。
体重あたり100mL以上の水を飲んでるとそれは飲みすぎとなります。
こういった細かい普段の行動からも病気を見つけるヒントになるんですねぇ。

見た目だけでは分からないことも多いので、
日常的な行動の変化をしっかりと見つけてあげて、
何か気なることがあれば、すぐに相談しに来て頂ければと思います。
それが一番の早期発見につながります!

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10月20日(日) 憎っき悪性腫瘍は?

カテゴリー: 愛犬 診察 

10月20日(日)

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デンタル教室:10月27日(日)

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平野:10月29日(火)

先日、ある試験を受けるために東京に行ってきました。
ちょうど台風が来ていたころだったので行けるのかなと心配しましたが、無事東京に行くこともできて、なんとか試験も終えれました。
こういった大きな試験というのが、国家試験ぶりだったので、久しぶりの緊張感と切迫感で、いい経験にもなりました。
私たちの仕事は日々勉強ばかりです。
どんどん新しいことが増えていきますし、最新の治療法もでてきます。
何がその子にとってベストなのかを第一に、日々取り組んでいるつもりです!
たくさんの動物さんたちの命を救えるように、これからも頑張っていこうと思いますのでどうぞよろしくお願いいたします😃

さて、今回はある大切な人の愛犬、ミニチュアピンシャーのLちゃんのお話です。
14歳のLちゃんは8月末に全身の健康診断を受けました。
その際に、偶然お腹の中に大きな腫瘍が見つかり、腰あたりの筋肉の間にも腫瘍があることがわかりりました。
精査のためCT検査を行ったところ、脾臓と肝臓、肺に複数の腫瘤が見つかり、腹腔内のリンパ節もいくつか腫脹していました。

これだけ全身に及ぶ病態となると、何かしらの悪性腫瘍が全身転移していることが強く疑われます。
Lちゃん、特にこれといった症状もなかったので、オーナーにとっても私にとっても衝撃的なことでした。
中でも脾臓の腫瘤が大きく、いつ腹腔内出血を起こしてもおかしくない状況でした。
したがって、すぐに脾臓摘出手術を行い、腰あたりの腫瘤の切除も行いました。
肝臓は全部摘出できる臓器ではないので、一部生検を行い腫瘍の特定をすることとしました。
すべての病理検査の結果、血管肉腫という診断でした。
血管肉腫はかつて私の愛犬アムロの命を奪った憎っき悪性腫瘍です。
非常に悪性度が高く、無治療であれば見つかってから数ヶ月ほどで亡くなってしまいます。
脾臓と腰の腫瘤をとることによって、ある程度大きな腫瘍はなくなりましたが、肝臓や肺、リンパ節にはたくさんの腫瘍細胞が残っています。
それがまた日に日に大きくなってくると思うとぞっとします。
なんとかくい止めるために、術後に抗癌剤治療を始めました。
抗癌剤治療はその子その子によって、効果も副作用の出方も異なります。
Lちゃんの場合は投与後すぐの数日はとっても元気なんですが、しばらくすると嘔吐、下痢症状が認められ膵炎を併発しました。
その間はあらゆるお薬を使ったり、点滴をしたりして回復を待ちます。
徐々に元気食欲をとりもどして来た頃に次の抗癌剤の投与がやってきます。
Lちゃん、今日も大好きなお母さんから離れて、頑張って治療を受けてくれています。

まだまだこれから!
一緒に頑張っていこうね!

高齢の動物さんたちには強く健康診断をおすすめしています。
早く病気が見つかれば、できることも多くなってきます。
大切な家族と少しでも長く一緒に居られるよう、全力でサポートしたいと思っています。
健康に長生きしましょう!

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10月18日(金) 回転皮弁 ※ 術中写真が出ます

カテゴリー: 診察 

10月18日(金)

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三浦:10月19日(土)、20日(日)
分院 :10月20日(日)休診

 

 

 

 

こんにちは。太陽です。

みなさん映画『ジョーカー』観ましたか?

結論から言うと最高の作品でした。ぜひIMAXで観てください。大好きなホアキンが主演ということで半年以上前から楽しみに待っていた作品。

ダークナイトのヒースレジャー見たときはこれを超えるジョーカーは出なだろうと思いました。

スーサイドスクワッドを見て、予想していたものの落胆。

そしたら今回ホアキンがヒースレジャーを抜いてしまいました。。

生立ちもせいか、闇のある役がめっぽうハマるホアキン。アカデミーの是非、主演で受賞してほしいです。

2回目観に行きます。

 

では症例の話を。

今回は前回の皮膚腫瘍切除の際のテクニックに続き、同じく皮膚腫瘍により大きな皮膚欠損を伴った場合に用いる術式についてお話しします。

前回は手術により欠損した皮膚をなんとか縫合するために、切除部位の周りの皮膚に切り込みを入れて皮膚を引き延ばす『減張切開』についてお話ししました。

今回はさらに大きく皮膚が欠損した場合に用いる回転皮弁という、いわゆる皮膚移植についてお話しします。

欠損したした皮膚の隣から皮膚を回転させるようにスライドしてくる方法です。

イメージ図を先にお見せします。画伯太陽の作品です。

脚の根元に近い部分は皮膚が多い部分なので、皮膚が多少無くなっても十分縫合することができます。

 

脚の先端に近い部分に腫瘤ができ、切除を考えていますが皮膚欠損が大きくなることが予想され、減張切開でも皮膚は寄りそうにありません。

ここで回転皮弁の登場です。

 腫瘤切除後です。かなり皮膚が欠損してしまいました。

 予定通り、皮弁を作成します。

 大きく切ってごめんよ。。

 無事終了です。

減張切開のように二期癒合に頼ることなく一期癒合で直せるので、傷口の管理は圧倒的に楽ですし、早く治ります。

今回も痛々しい手術となりましたがよく頑張ってくれました。

 

二回手術の話が続いたので次回は何か画像のお話ができたらと考えています。

新しい情報が提供できるようネタ探しに必死です笑

 

 

 

 

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10月15日(火) 検査って大切!

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こんばんは。獣医師の三浦です。

最近本屋で並んでいるこちらの本。

ご覧になられた方はいらっしゃいますか?
最新の研究データに基づいて、目から鱗な食事情報が盛りだくさんです👀
おススメです!
この本のなかで、健康診断についても書かれています。
血液検査とレントゲンだけでは病気の早期発見にならないから、
内視鏡やCT検査、MRI検査を受けなさいという内容です。
確かに、そうですよね。
私もそろそろちゃんと人間ドッグを受けに行こうかと思います💨

さて、本日はミニチュアダックスフンドのRちゃんを紹介します。

6歳のRちゃんは、震えを主訴に来院されました。
お散歩途中でも立ち止まり、どこかが痛そうな様子💦
院内の検査では異常がなく、試験的に痛み止めを試してみました。
すると症状はすぐに落ち着きました!
しかし薬をやめると3日ほどで再発😢
首を挙げるのが辛そう…と、症状は悪化しているように思われます。
最初は胸腰部の椎間板ヘルニアか何らかの関節疾患か…と思っていましたが、
頸部の疾患や腫瘍性・炎症性疾患と、様々な原因が考えられました。
そこで、原因追求のためCTとMRI検査を行うことにしました。

こちらは頸部のCT画像です。

緑のラインが合わさるところ、白い塊が首を通る神経である脊髄を圧迫しています。
レントゲンでは分からなかった病変です。

診断は、頸部の椎間板ヘルニア。
他には大きな異常が見つからず、今の痛みの原因であると判断されました。

頸部椎間板ヘルニアの治療方法は大きく2つあります。
1つめは保存療法で、ケージレストや消炎鎮痛剤を使用して状態が安定するのを待つ方法。
2つめは外科療法で、手術により脊髄にかかっている圧迫を解除する方法です。
この2つのうち、保存療法で良好に治癒できるのは約半数ほどで
残りの半数は再発が認められたり、全く改善しないこともあります。
手術の場合は、ほとんどの症例が術後2週間もあれば痛みがなくなり良好な経過を辿ります。

Rちゃんは保存療法でなかなか良化しなかったので、手術が必要と思われました。
しかし検査をした2日後、思いの外急に調子が良くなり、元気さが戻ってきました!
薬も止めれたため、安静にして様子をみていくことになりました☺

CTやMRI検査を受けるとき、動物の場合は人間と違って麻酔が必要です。
費用もかなりかかるので、とても気軽に受けれる検査ではありません💦
それでも得られる情報はとても多く、いざという時は是非受けて頂きたい検査です。
Rちゃんの場合は、結果的に治療方法は変わりませんでしたが、
検査をすることで腫瘍性疾患など他の大きな病気を否定することができました。
また、症状が再発した場合はすぐに手術に踏み切ることができます。
原因が分かって良かったです😊

 

それでは今日はこの辺で・・・

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10月11日(金) 大事件

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こんばんは、獣医師の國廣です。
今週末は台風が接近していますねぇ。
診察中に飼い主さんとその話題になったのですが、
今回の台風は、去年の関西空港を水浸しにしたものと同じくらい
被害を生む予想なんだとか・・・。
最近の自然災害は、ほんとに甚大な被害を及ぼしているので、
皆さんも防災の意識をしっかり持ちましょう。

ではでは、今日のテーマは「誤食」です!
皆さんも経験お有りではないですか?
ちょっと目を離した隙に・・・。
彼らは狙っています・・・。笑

午後の診察時間の終わりがけに1本の電話が。
「骨付きチキンを丸呑みしました。」
とりあえず驚きましたが、すぐ来てもらうよう指示。

早速腹部のレントゲン検査を行いました。
レントゲンは骨を写す
のが得意ですから、もちろん骨付きチキンも写ってきます。
その画像がこちら。

胃の中にしっかりと見えています。

こういった「誤食」が起きたときにまず行うのが催吐処置です。
薬を使って吐かせることで、中毒物質などが胃で吸収されないようにします。
だいたい誤食から1時間以内には、行いたい処置であります。
今回のケースでもまずは催吐処置を行いましたが、、、
結果は嘔吐物に骨は出てきませんでした。

そこから内視鏡(いわゆる胃カメラ)により異物摘出を実施しました。

これは胃内の映像ですが、正面に骨が確認できます。
ここから鉗子を使って、慎重に摘出していきます。
約30分の奮闘の末

無事異物を摘出することに成功しました。
おそらく放っておくと、胃や腸で閉塞を起こしていたでしょう。
緊急でしたが、実施して良かったです。
飼い主様もホッとしておられました。

日ごろの生活で、「誤食」は本当によくあります。
物によっては救急になりかねないので、
まずは手の届く範囲に、誤食の対象になり得るものを置かないこと!
これが自宅でできる最善の予防策です。

飼い主様1人1人の意識が、かわいい家族を救えますので
日頃から気をつけていきましょう!

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10月6日(日) 京都での心臓外科手術スタート(僧帽弁閉鎖不全症)

カテゴリー: 診察 

こんにちは、院長です。

随分と久しぶりのブログ担当の気がしますが、皆様はお変わりないでしょうか?
私は日々ありがたく忙しくさせていただいています。
10月になっても比較的暑い日が続きます。
寒暖の際に気をつけて体調を崩さないように頑張りたいと思います。

さて本日は当院で心臓外科手術を受けたチワワの女の子のお話です。

チワワやマルチーズ、トイプードル、キャバリアなどの犬種で非常に多い心臓病。
心臓病の中でも高齢になって発生する「僧帽弁閉鎖不全症」が圧倒的に多いです。

僧帽弁閉鎖不全症については以前にも説明(詳しくはこちら)したことがあるので、
割愛しますが、今までの獣医療では基本的に進行性の病として認識されていました。
早期発見と適切な内科治療によって多くの子は天寿を全うしてくれることもありますが、
やはり中には肺水腫などの重篤な状態で亡くなってしまう子もいます。
内科治療しかできない病気と獣医療界では考えられていましたが、
近年では動物でも人間同様に体外循環装置を利用した心臓外科手術が実施されるようになってきました。

しかし小さな動物の心臓を止めて、その中を手術するというのはとてつもない難易度と設備が必要です。
そのため心臓外科を受けられる施設は限られており、全国でも10本の指はないかと思われます。
もちろん京都でも今まで心臓外科手術を受けられる動物病院はなかったため、
亡くなってしまう子や、大阪の施設まで状態の悪い子を連れていく必要がありました。

それを打破しようと私が4年前くらいより大阪の施設に研修に行くようになりました。
現在では週1回ほどその施設で心臓外科手術に携わるようになりました。
そして長期間の準備を進めて、ようやく京都の当院で実施できる環境が整いました。
手術には多くの設備と人員が必要になりますが、多くの仲間が集まってくれるようになりました。
術者だけでなく助手や器械出し、麻酔、臨床工学技士など外部から招聘しているメンバーも含めて総勢10名近くで手術に臨みます。

今回の手術中の写真になりますが、広めな当院の手術室も流石に狭く感じてしまいます。
しかし多くの人間が一つの小さな命を救うために頑張っています。

そして実際の手術中の写真と動画を載せますが、
私の手と比べてもらっても、とても小さな心臓です。

その小さな心臓の中の僧帽弁を修復していきます。
(腱索再建および弁輪縫縮)


これは無事に心臓手術が終わり、心臓が再鼓動している動画です。
このように緊迫した空気の中で手術に臨みます。

そしてチワワの女の子はおよそ6〜7時間近くにおよぶ長時間の手術に耐えてくれました。
数日は徹夜での看護も続きますが、日に日に体調は回復して10日ほどで無事に退院してくれました。


これは退院後の再診時の写真ですが、現在はとても元気な姿を見せてくれています。
おそらく手術をしなければ1年ほど長くても2年以内には命を落としてしまっていた可能性もあります。
しかしもう心臓病で命を落とすことはないでしょう。
これからは元気一杯運動もして楽しい人生を歩んで欲しいと思います。

このように僧帽弁閉鎖不全症は不治の病として考えられていましたが、
現在では手術も可能な疾患となってきています。
そして今までは大阪などの遠方に手術を受けにいく必要がありましたが、
これからは京都でも当院での手術が実施可能です。
すでに年内の予約は埋まってしまっていますが、心臓病と診断されてしまった子は一度相談してもられればと思います。
何でもかんでも手術がいいというわけでもないので、適応を見極めながら、その子その子にあった治療法を検討したいと思っています。
これからも小さな命を少しでも救うために、自分のできることを増やしていきたいと思います。

院長

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京都市内初の腹腔鏡システム、CT検査装置導入 [腹腔鏡下避妊手術、遠隔診断]
動物の総合健康管理施設右京動物病院 HEALTH CARE CENTER・SAGANO
JAHA認定 総合臨床医・外科医/ 国際中獣医学院認定 中獣医鍼灸師
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10月4日(金) 減張切開 (オペ中の写真が出ます)

カテゴリー: 診察 

10月4日(金)

*******セミナーのお知らせ*********
パピー教室 :12日(土)、18日(金)、26日(土)
デンタル教室:10月27日(日)
トリミングセミナー[ネコちゃんお手入れ講座]:10月17日(木)

*******獣医師臨時休診のお知らせ*********
平野:10月13日(日)、15日(火)、20日(日)、29日(火)
三浦:10月19日(土)、20日(日)

 

 

 

こんにちは分院長です。

 

今日は皮膚手術の際のに用いる『減張切開』という方法についてお話しします。

今回切除する皮下腫瘤は細胞診(針で細胞を採取する検査)にて脂肪腫と診断が出ています。

脂肪腫は犬の皮下によくできる良性腫瘍です。転移することはありませんが、発生する場所によっては運動障害が出てくる可能性があります。

K君は以前から肘の外側に脂肪腫があり、経過観察をしていたところ、拡大して下部の組織と固着してきました。

①  細胞診は100%の検査ではないので、別の腫瘍である可能性がある。

②今後さらに巨大化して運動障害が出た際、切除には大きな手術が必要なる。

以上の点を相談させていただいた結果、今のうちに切除してしまう事になりました。

とはいえ脂肪腫は現時点でも既に大きく育っており、切除すると皮膚欠損が大きくなり皮膚が寄らなくなる可能性が高い状況です。

皮膚を切開し腫瘍は無事切除できました。

予想通り、皮膚を引っ張っても全く寄りそうにありません。

ここで出てくるのが減張切開です。百聞は一見に如かず。

周囲に多数の切開を入れ、皮膚を網目状にする事で伸びやすくする術式です。

少し痛々しいですが、この術式で皮膚が寄らなければ皮膚移植となり、さらに負担が増えてしまいます。

また皮膚に余裕がなくパツパツに縫ってしまうと、肘を曲げた際、縫合部の皮膚が裂ける可能性があります。そうならないよう、曲げても大丈夫なくらい皮膚のテンションに余裕を持たせて縫合してあげる必要があります。

曲げても大丈夫そうですね。

 

この切開を入れた皮膚は二期癒合といって、お肉を盛り上がらせるように治してあげる必要があるため、乾燥は厳禁です。数日間は水で浸したガーゼで包んで、絶対乾燥しないよう管理しなくてはいけません。

ちなみに皮膚と皮膚を縫い合わせた部分は一期癒合と言います。避妊去勢などの傷口は一期癒合なので乾燥させて治して構いません。

手術から2週間後の写真です。

無事治ってくれました。

あとはカサブタが取れて、毛が生えてくるのを待つだけです。

それにしてもKちゃんズバズバ切ってごめんよ^^;  

包帯の巻き直しもお利口さんでほんとよく頑張ったね。

 

またいつか皮膚移植の機会がありましたらお話しします。

 

 

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